Formulieren
Onderstaand treft u de meest actuele formulieren aan. Voor uw gemak hebben wij de reglementen gegroepeerd per risicodrager (indien van toepassing).
Declaratieformulier ziektekosten invulbaar Dit formulier kunt u gebruiken om uw ziektekosten bij Aevitae te declareren
Schade aangifteformulier kosten buitenland Dit formulier kunt u gebruiken om ziektekosten, gemaakt in het buitenland, bij Aevitae te declareren
Aanvraagformulier machtiging Dit formulier kunt u gebruiken om behandelingen waarvoor een machtiging nodig is, aan te vragen
Medische verklaring zittend ziekenvervoer Dit formulier kunt u laten invullen door uw arts om zittend ziekenvervoer aan te vragen
Aanvraagformulier huur elektrische borstkolf Dit formulier kunt u gebruiken om de huur van een elektrische borstkolf te declareren
Verklaring inschrijving huisarts Dit formulier kunt u gebruiken om door te geven bij welke huisarts u staat ingeschreven
Opgave banknummer verzekerde Dit formulier kunt u gebruiken om toekomstige declaraties direct aan uw uzelf te laten uitbetalen
Opgave banknummer zorgverlener Dit formulier kunt u gebruiken om toekomstige declaraties direct aan uw zorgverlener te laten uitbetalen
Aanvraagformulier implantaten Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van vergoeding voor tandheelkundige implantaten
Aanvraagformulier bijzondere tandheelkunde Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van bijzondere tandheelkunde
Checklist fysiotherapie Deze checklist kunt u gebruiken om uw aanvraag voor fysiotherapie te beoordelen op volledigheid
Aevitae / VGZ
VGZ aanvraagformulier zorgverzekering Dit formulier kunt u gebruiken als u bij Aevitae een zorgverzekering wilt aanvragen
VGZ aanvraag aanvullende verzekering met medisch vragenformulier Dit formulier kunt u gebruiken als u bij Aevitae een aanvullende verzekering wilt aanvragen en medische selectie bij u van toepassing is
VGZ aanvraagformulier tandartsverzekering Dit formulier kunt u gebruiken als u een tandartsverzekering wilt aanvragen waarvoor geen keuring door een tandarts noodzakelijk is
VGZ wijzigingsformulier zorgverzekering Dit formulier kunt u gebruiken voor het doorgeven van wijzingen op uw VGZ zorgverzekering bij Aevitae
Aevitae / Avéro
Aevitae / ASR
Fortis bijschrijvingsformulier zorgverzekering Dit formulier kunt u gebruiken voor het doorgeven van wijzingen op uw Fortis zorgverzekering bij Aevitae