De gezinsleden dienen op één adres te wonen, tenzij er sprake is van kinderen die voor hun studie elders wonen. Kinderen zijn verzekerd tot 27 jaar.
 
* = verplichte velden
 
 

Verzekeringnemer
 
Naam en voorletter(s) *   
Geslacht * MV
Straat en huisnummer *   
Postcode en
woonplaats *		   
Telefoon (overdag)
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj) *
Bank-/girorekening *
E-mail
 
Gewenste betaalwijze *
Automatisch incasso per Jaar  Halfjaar  Kwartaal  Maand
Acceptgiro per Jaar
 
Heeft een van de te verzekeren personen een Aevitae zorgverzekering? * NeeJa
 
 
 

Pakketkeuze en maandpremie
 
Gezinssamenstelling * Eén verzekerde
verzekerde en partner / eenoudergezin
gezin met kinderen
 
De basisdekking bestaat uit Reisbagage S.O.S. kosten, reisrechtsbijstand, medische kosten (aanvullend op de Aevitae Zorgverzekering) en reisongevallen (de rubriek reisongevallen geldt uitsluitend voor niet bij BAM werkzame personen).
 
Basisdekking Eén verzekerde Verzekerde
en partner /
eenoudergezin		 Gezin met kinderen
Sos, bagage en medische kosten € 2,65 € 4,25 € 5,85
Indien geen zorgverzekering bij Aevitae € 3,70 € 6,25 € 8,60
 
Uitbreidingsmogelijkheden Eén verzekerde Verzekerde
en partner /
eenoudergezin		 Gezin met kinderen
Autohulppakket + € 1,13 € 1,13 € 1,13
Doorlopende annulering € 3,43 € 5,49 € 7,54
Geld en reischeques € 0,49 € 0,49 € 0,49
Uitbreiding van de
reisduur tot 180 dagen		 # # #
 
# = toeslag 25% over de premie van de basisdekking
Alle premies gelden per maand en zijn inclusief 9,7% assurantiebelasting (indien van toepassing).
 
 

Mee te verzekeren gezinsleden
 
Inwonende echtgeno(o)t(e) of partner:
 
  Naam Voorletter(s) Geslacht Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
2         M  V  
 
Kinderen tot 27 jaar (ongehuwd en inwonend, eventueel uitwonend door studie)
 
  Naam Voorletter(s) Geslacht Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
3         M  V  
4         M  V  
5         M  V  
6         M  V  
7         M  V  
8         M  V  
 
 

Gewenste ingangsdatum *  
 
Bij afsluiten van doorlopende annulering dient de verzekering binnen 7 dagen na boeking van de reis in te gaan.
 
Is aan een van de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of toegekend onder bijzondere voorwaarden? *
NeeJa
 
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventueel andere gegevens gevraagd. Deze worden door Aevitae verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op vergroting van het klantenbestand. Klachten die betrekking hebben op de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Aevitae B.V., Postbus 2296, 5600 CG Eindhoven en/of bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.
 
 

Acceptatie
De verzekeringnemer verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en geen mededelingen achtergehouden te hebben inzake van feiten die het risico zouden kunnen verzwaren of van invloed zouden kunnen zijn op het aannemen van deze aanvraag door de verzekeraar.
 
Ik ga akkoord